KOROİD MELANOMLARINDA TANI
KMM tanımlanmasında, binoküler indirekt oftalmoskopla yapılan muayene, ortamları berrak olan gözlerde çoğunlukla doğru teşhis koymakta yeterli olmaktadır.9,10
Teşhisin netleştirilmesi ve tümör boyutlarının belirlenmesinde kullanılan ve tercih edilen en kesin metod, orbital USG’dir.[4],[10] Yapılan B mod USG, tümörün büyüklüğü (yüksekliği ve bazal çapı), genel görünümü, introküler tümörün pozisyonu hakkında bilgi verir.[11] B mod USG, mantar gibi koroidal kitlelerde yüksek yansımalı anterior sınır, akustik boşluk, koroidal ekskavasyon ve sıklıkla orbital gölgelenmeyi gösterir. A mod USG ile koroidal tümör, solid tümör paterninde yüksek amplitudülü ilk ekolar ve orta-düşük amplitudlü iç yansıtıcılık gösterir.[10],[12] Bir patognomonik patern bulunmadığından teşhiste sınırlı bir değere sahip olan fundus floresein anjiografi, tümörü besleyen vasküler yapı hakkında bilgi verebilir.[10],[13]
Tablo 1: COMS oküler melanom çap ve kalınlıklarına göre sınıflandırma.
Küçük koroidal melanomun erken tanımlanmasında şüpheli koroidal nevüslerin takip edilmesi önemlidir. Bu ayrımda faydalı olabilecek kolay ve akılda kalabilecek bir kısaltma Dr. Shields ve ark tarafından aşağıdaki Şekilde yapılmıştır.[14],[15]-[18] TFSOM= To Find Small Ocular Melanoma (Thickness, Fluid, Symptoms, Orange pigment, Margin). Yani küçük oküler melanomu koroidal nevüsden ayırt ederek tespit etmeyi sağlayan ipuçları:
Thickness: Lezyon kalınlığının 2 mm’den fazla olması,
Fluid: Lezyonla birlikte subretinal sıvı (dekolman) olması,
Symptoms: Hastanın gözünün içinde bir yandan diğer yana giden ışık topları şeklinde semptomları olması,
Orange: Lezyon üzerinde portakal rengi pigment (lipofusin) kümelerinin bulunması,
Margin: Lezyonun sınırlarının optik disk kenarına ulaşıyor olması KMM lehinedir. Shields ve ark.,17 koroidal nevüse herhangi bir risk faktörü eşlik etmediğinde 5 yılda büyüme riski %3, bir risk faktörü bulunduğunda %38, iki ve daha fazla risk faktörünün bulunması durumunda ise %50 olarak bildirmişlerdir. Bu nedenle 2 ve daha fazla risk faktörünün eşlik etmesi durumunda bu lezyonun artık KMM kabul edilerek tedavi edilmesi gerektiği belirtilmektedir.
Bu risk faktörlerinden en önemli 3’ü kalınlık, semptom ve disk kenarına yakınlık olup, üç faktör birlikteliğinde risk %69 olarak bildirilmektedir.[19] Shields ve ark.,19 bu risk faktörlerine 2 tane daha faktör eklemişlerdir. Bunlar; ultrasonografik boşluk (hollowness), lezyon etrafında halo bulunmaması ve drusen olmamasıdır.
Günümüzde koroidal melanom ve diğer koroidal lezyonların tanısında fundus otofloresansın da (FOF) faydalı olduğu bildirilmiştir. Koroidal melanositik lezyonlarda, lipofuksin birikimi, hiperpigmentasyon, drusen ve fibröz metaplazi varlığına bağlı olarak hiper-otofloresans görüntü alınmaktadır.[20] İndosiyanin yeşil angiografisi; retina pigment epitel değişikliklerinin daha az işe karışımı, tümör ve koroidde yer alan damarların daha iyi görüntülenmeleri ve tümör kenarlarının daha iyi biçimde tanımlanması sayesinde floresein angiografisinden üstündür.[10],[13],[21]
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve Magnetik rezonans görüntülemede (MRG), ekstraskleral yayılımı ve diğer organ tutulumunu değerlendirmede tercih edilmekte ama ne tümör büyüklüğünün hesaplanmasında ne de ayırıcı tanıda USG karşısında bir üstünlüğe sahip değildir.[10],[22],[23] Daha az invaziv metodlarla teşhis konulamadığında şüpheli posterior üveal melanomlarda ince iğne aspirasyon biyopsisi tercih edilebilir.[10]
Uveal traktus lenfatik drenajdan yoksun bir vasküler yapıya sahip olduğu için tümör yayılımı başlıca lokal ya da damar yoluyla olmaktadır.[1],[24] Eğer preaurikuler veya submandibuler lenf nodu tutulumu varsa tümörün subkonjuktival yayılımı söz konusudur.[1],[25]
Sistemik metastaz genellikle hematojen yolla ve özellikle karaciğere olmakta, bazen akciğer ve kemik de tutulabilmektedir.[1],[5],[26],[27] KMM nadiren optik siniri ya da onun meninkslerini tutar.[21] KMM metastazları kontralateral koroide nadiren olur.[28],[29] Genellikle çok büyük tümörlere sahip yüksek riskli hastalarda metastaz olabileceği düşünülerek sistemik tarama yapılması için onkoloji konsültasyonu istenmelidir. Hastadan karaciğer fonksiyon testleri, abdominal ve pelvik USG, akciğer grafisi gerekirse akciğer BT istenmelidir. Hastanın takip edildiği klinikte PET görüntülemenin bulunması durumunda sistemik tarama için PET görüntüleme tercih edilebilir.[30],[31]
KOROİD MELANOMLARINDA TEDAVİ
KMM tedavisinde son yıllara kadar enükleasyon tek tedavi seçeneği iken günümüzde gözün ve mevcut olan görmenin korunması için alternatif tedavi seçenekleri de tercih edilmektedir. Seçilmiş vakalarda plak ya da yüklü partikül radyoterapi veya gamma knife radyocerrahisi uygulanabilmektedir. Küçük tümörlerde ise lokal tedavi seçenekleri olarak, krioterapi, lazer fotokoagülasyon, transpupiller termoterapi, lokal rezeksiyon ve daha az sıklıkla, fotodinamik tedavi, monoklonal tedavi mevcuttur.[2],[5],[32]-[36]
COMS, üç basamaklı bir çalışma olup birinci basamakta orta büyüklükteki KMM’lerde brakiterapi ve enükleasyonun etkinliğini karşılaştırmakta, ikinci basamakta büyük tümörlerde eksternal ışın radyoterapi ile enükleasyon etkinliğini karşılaştırmakta ve en son olarak küçük tümörlerde takibi değerlendirmektedir.[3],[6],[9] Küçük koroidal tümörlü hastalarda küçük lezyonların doğal gidişatını incelemek için yapılan COMS sonucunda: 2 yıllık ve 5 yıllık tahmini tümör büyüme oranı %21 ve %31 olarak bildirilmiştir. KMM’ye bağlı 5 yıllık mortalite oranının, küçük melanomlarda %1 olduğu görülmüştür.[5],[37]
Enükleasyon
son yıllara kadar üveal melanomlu hastalarda tümörden kurtulmak için genellikle tercih edilen agresif bir tedavi yöntemi olan tümör içeren gözün enükleasyonu idi.[2],[5],[32]-[34],[36],[37] Lokal rekürrensi azaltmak ve tümöre bağlı mortaliteyi azaltmak için adjuvan preoperatif veya postoperatif RT verilebilmektedir. Büyük tümörlü 1003 hastada yapılan COMS sonucunda cerrahi-radyoterapi kombine tedavi ile enükleasyon arasında sağkalımda önemli bir fark olmadığı görülmüştür.[3],[38],[39]
Mclean ve ark.,6 üveal melanom nedeniyle enükleasyon uygulanan 2055 olgunun geriye dönük analizinde 10 yılda sağkalım oranı küçük tümörlerde (<11 mm) %81, orta çaplı tümörlerde (11-15 mm) %60, büyük tümörlerde (>15 mm) %35 olarak bildirilmiştir. Isager ve ark., koroid ya da silier cisim melanomu nedeniyle enükleasyon uygulanan hastaların geriye dönük analizinde melanoma bağlı ölümler 10 yılda %13, 15 yılda %6 olarak belirtilmiştir. Ayrıca çalışmada enükleasyon sonrası melanoma bağlı ölüm riski, geniş tümör bazal çapı, tümörün anterior yerleşimli olması ve histolojik non-spindle tip hücre içermesi ile arttığı bildirilmiştir.[40]
Transpupiller Termoterapi
Diğer bir alternatif tedavi seçeneği olan Transpupiller Termoterapide (TTT) ise 780-880 nm arasında infrared diod laser kullanılarak tümör sıcaklığının 45-65˚C olması sağlanır. Böylece tümör yapısında hücre membran hasarı, protein denatürasyonu, kromozom hasarı ve mitokondri hasarı ile tümör hücre nekrozu gerçekleşir.[3],[5],[41]-[43] TTT uygulama sonrası koryokapiller damarlarda tamamen kapanma görülürken orta ve büyük koroidal damarlarda %25-75 kapanma görülmektedir.[44],[45] Retinokoroidal anastamoz damarı gelişimi olduğunda tümör rekürrensinin görüldüğü bildirilmektedir.[44],[46] Klinik olarak TTT’den birkaç gün sonra tümör nekrozu gelişmektedir. Tümörün nekrotik bölümü USG’de artmış yansıma ile uyumludur. 3-4 ay sonra tümör yüksekliğinde azalma ya da tümör etrafında koryoretinal skar gelişimi görülmekte ve bu durum radyoterapiden daha kısa sürede gerçekleşmektedir. [3],[5],[41],[42] Çoğu merkezde termoterapi, posterior kutup yerleşimli, optik sinir ya da foveaya yakın büyüyen küçük melanomlarda ya da görme azalmasına neden olan subretinal sıvı varlığında arka kutupta büyüyen küçük tümörlerin tedavisinde tercih edilmektedir.[3],[5],[42] Amelanotik melanomlarda ise tümör hücreleri tedaviye dirençlidir ve pigmentli tümörlerin tedavisinden %15 daha fazla güç gerektirmektedir.[3],[5],[42] Bu tümörlerde TTT etkinliğini artırmak için tedaviden 30 dakika önce indosiyanin yeşil boya enjeksiyonu uygulanabilmektedir. Boyanma ile tümörde kızılötesi ışığın absorbsiyonu artmakta ve bu TTT etkinliğini arttırmaktadır.[3],[5],[42],[47]
Literatürde küçük koroidal tümörlü 256 göze TTT tedavisinin uygulandığı en geniş çalışma grubunda, tümör kontrol oranı %91, tümör rekürrensi ortalama 22 ay sonra %9 olarak belirtilirken, enükleasyon oranın %1 olduğu bildirilmektedir.[48] Diğer çalışmalarda tümör regresyon oranı %76-87.5 arasında değişmektedir.[41],[50] Tümör rekürrensi en yüksek oranda PAN ve arkadaşlarının51 çalışmasında bildirilirken (%45), diğer çalışmalardaki rekürrens oranları %9-24 arasında değişmektedir.[41],[49],[50]
TTT başarısızlığında ana sebep olarak tümürün intraskleral yayılımı belirtilmektedir.[52] TTT başarısızlığında, tedaviye dirençli komplikasyon varlığında, intra ya da ekstraskleral tümör yayılımında enükleasyon uygulanmakta ve bu oran Shields ve ark.,48 çalışmasında %1, Aaberg ve ark.,49 çalışmasında %8.8, Gündüz ve ark.,41 çalışmasında ise %12.5 olarak belirtilmektedir. Çalışmalarda tümöre bağlı moratalite oranı karaciğer metastazına bağlı olarak görülmekte ve bu oran %1-2 olarak bildirilmektedir.[48]-[49] TTT sonrası görme keskinliği komplikasyon gelişimine, tümörün arka kutupta, fovea veya optik sinire yerleşimine bağlı olarak değişmekte ve çalışmalarda GK’nin 0.5 ve daha iyi olması %50, 0.1 ve altı ise %32 olarak belirtilmektedir.[48],[49]
Tedavi komplikasyonu olarak retinal arter veya ven dal tıkanıklıkları, vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, vitreoretinal traksiyon, subretinal pigment dağılımı, iris atrofisi, fokal lens opasiteleri ve optik disk atrofisi görülebilir.[41],[48] Shields ve ark.,48 çalışmasında %44 oranında retinal traksiyon, %40 retina ven dal tıkanıklığı (BRVO), %10 retina arter tıkanıklığı (BRAO), %9 maküler ödem görüldüğü bildirilirken, Gündüz ve ark.,41 çalışmasında %20 vitreus hemorajisi, %20.8 katarakt, Mashayakhi ve ark.,53 1574 hasta grubunda ve Aaberg grubunda49 %1 yırtıklı retina dekolman oluşumu bildirilmektedir.
Plak Radyoterapi (Brakiterapi)
Gözü ve görmeyi korumak için enükleasyona alternatif olarak, tümöre yüksek doz radyasyon uygulamayı sağlayan episkleral radyonüklide plak radyoterapi, ilk olarak 1930’larda Moore tarafından radon kullanımı ile başlamış olmasına rağmen günümüzde ABD, Kanada ve İngiltere’de en sık kullanılan izotop İodin125 iken Almanya’da ruthenium 106’dır. İodin125, doku penetrasyonunun iyi olması, kaynağı uygun Şekilde örtmesi, komşu oküler yapılar ve sağlık personeli için en az riske sahip olması nedeniyle sık kullanılan bir izotoptur. Brakiterapi için önce tümörün sınırları transillüminasyon yardımıyla işaretlenir. Kılavuz sütürler skleraya konur. Radyoaktif plak tümör üzerine yerleştirilir. Plak tümörün regresyonunu, tümörde yeterli radyasyon dozunu (genellikle tümör apeksinde 80-100 Gy) sağlayana kadar yerinde kalır ve sonrasında çıkarılır. Ortalama tedavi süresi yaklaşık 5-6 gündür. Radyoaktif plak yerleştirilmesi ve çıkartılması lokal anestezi ile yapılmaktadır. Hasta plak RT süresince hastanede kalıp, plağın çıkartıldığı gün taburcu edilmektedir.[5],[54]
Plak RT ile TTT kombine olarak uygulanırsa sandwich tedavi olarak adlandırılmaktadır. Brakiterapi ile istenen maksimum etkinlik tümör bazalinde görülürken, TTT’nin maksimum etkinliği tümör apeksinde görülmektedir. Tümör rekurrensini azaltmak, radyoterapinin etkinliğini artırmak ve normal doku zararını minimale indirmek için jukstapapiller koroidal melanomlarda plak RT’e ek olarak uygulanan TTT’nin tümör kontrol oranını arttırdığı bildirilmiştir.[55] Shields ve ark.,56 OS ve foveaya yakın yerleşimli ortalama çapı 11 mm (4-21 mm) ve kalınlığı 4 mm (2-9 mm) olan tümörlere plak RT ve TTT uygulanan 270 gözü kapsayan prospektif çalışmasında, tümör rekürrensi 2 yılda %2, 5 yılda %3 olarak belirtilirken rekürrens için risk faktörleri, tümörün makulayı kapsaması ve difüz tümör konfigürasyonu belirtilmektedir. Radyasyon komplikasyonlarına bağlı 3 göze (%1) enükleasyon uygulanmıştır.
Radyasyona bağlı komplikasyonlar 5 yılda; makulopati %18, papillopati %38, maküler vasküler obstruksiyon %18, vitreus hemorajisi (VH) %18, YRD %2, katarakt %6, NVG %7 olarak bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada ise Ru;106 TTT uygulaması sonrası 5 yılda tümör regresyonu %95, rekürrens %8, enükleasyon oranı %10, uzak metastaz %10, melanoma bağlı mortalite %2 olarak belirtilirken komplikasyon olarak en sık makülopati %51, BRVO %38, BRAO %16, katarakt %4, PVR’a bağlı traksiyonel RD %6 bildirilmiştir. Beş yılda GK’nin 0.1 ve daha iyi düzeyde olma oranının %48 olduğu bildirilmiş ve bu durum tümörün yerleşimine ve komplikasyon oranının yüksek olmasına bağlanmıştır.[55] TTT ve plak RT arasında GK’ni karşılaştıran çalışmada gruplar arasında fark izlenmemiş olup rekürrens oranının TTT’de plak RT’den daha fazla olduğu belirtilmiştir.[57]
COMS, I125 plak RT ya da enükleasyon ile tedavi edilen orta çaplı melanom hastalarının 5 yıllık sağkalımlarını karşılaştırmıştır. I125 plak RT uyugulan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranının (%82), enükleasyon uygulanan olgulardan farklı olmadığı (%81) bildirilmiştir. Plak RT ile 5 yıl ve daha fazla gözün korunma oranının %85 olduğu rapor edilmiştir. Tedaviden 5 yıl sonra, hastaların %37’sinde görmenin 20/200’den daha iyi olduğu bildirilmiştir.[5],[38],[54] COMS sonuçlarında, brakiterapi sonrası ilk 5 yılda enükleasyon oranı %12.5 (69 göz) olup, en sık neden olarak oküler ağrı bildirilmiştir.[58]
Sagoo ve ark.,59 yaptığı çalışmada, plak RT uygulanan 650 gözün 31 yıllık retrospektif analizinde tümör rekürrensi, metastaz ve melanoma bağlı ölüm oranı 5 yılda sırasıyla %14, %11 ve %4 iken 10 yılda, %21, %24 ve %9 olarak belirtilmiştir. Plak RT radyasyona bağlı komplikasyonlar zamanla ortaya çıkmaktadır.
Geç dönem anterior segment komplikasyonları arasında kuru göz, iris neovaskülarizasyonu, sekonder glokom ve katarakt yeralırken akut posterior segment ya da intraoküler radyasyon komplikasyonları ise sekonder traksiyonal retina dekolmanı ve hemorajidir (vitreus, retina ya da koroid). En sık geç posterior komplikasyon ise radyasyon retinopatisidir.
Daha az görülen komplikasyonlar ise şaşılık, skleral atrofi, kistik maküler ödem ve optik nöropatidir.[58],[60] 384 göze plak RT uygulanan bir çalışmada radyasyon makulopatisi anterior melanomlarda %7, posterior melanomlarda %41 olarak bildirilirken, artmış tümör yüksekliği (>6 mm) ve yüksek doz (>70 Gy) RT uygulanması artmış makulopati riski ile uyumlu bulunmuştur.[61]
Bianciotto ve ark., plak RT uygulanan 3842 hastada, 5 yılda %5.8, 10 yılda %7 ve 15 yılda %7 oranında proliferatif radyasyon retinopatisi gelişimi olduğu ve bunun ortalama 32 ay (4-88) sonra görüldüğü bildirilirken, tedavi ile retinopatide %63 düzelme olduğu görülmüştür. Bu çalışmada da, genç yaş, diabet varlığı, optik sinire ve foveaya yakın yerleşim ve yüksek doz artmış riskle orantılı bulunmuştur.[62]
Yüklü Partikül Radyoterapi
Oküler tümörlerde radyasyon tedavisi olarak bir alternatif tedavi de proton ya da helyum gibi yüklü partikül radyoterapisidir. Tümör bazalinin çevresine, episkleral yüzeye tantalum klipsleri fikse edilir. Başın pozisyonu ve dik bakış açısı sağlamak için immobilizasyon gereçleri ile tedavi planlama programı gerekebilir. Floroskopi ile tümörün ve gözün pozisyonu monitörize edilerek tedavi edilir.
Tedavi, tantalum klipsleri yerleştirildikten sonra yaklaşık 7-10 gün 5 fraksiyonda aktarılır. Başlangıç dozu yaklaşık 70 cobalt gray eşdeğeridir (CGyE). Yüklü partikül tedavisinin avantajı ışının çok daha yüksek derecede odaklanması ve nisbeten homojen dozlarda radyasyon aktarılmasıdır. Hızlandırılmış yüklü partiküller ile minimal dağılım ve radyasyon dozu uygulanması sağlanır.[63] Büyüklükleri veya disk ya da foveaya yakın Şekilde posterior yerleşimleri sebebiyle brakiterapiye uygun olmayan tümörlerde tercih edilmektedir.[37],[64],[65]
Geriye dönük yapılan bir çalışmada proton radyoterapi ile tedavi edilen büyük çaplı koroidal tümörlü 2569 hastada gözün korunma oranları, 5 yılda %88.9, 10 yılda %86.2, 15 yılda %83.7 iken, toplamda enükleasyon oranı %8.5 olarak bildirilmiştir.[65]
Li ve ark.,66 proton partikül RT uygulanan 1204 hastanın rgeriye dönük çalışmasında 193 hastada (%16) metastaza bağlı ölüm görülürken ortalama yaşam süresi 7.9 yıl olarak belirtilmiştir. Metastaza bağlı ölüm oranı 5 yılda %12.8, 10 yılda %20.7 olduğu görülmüştür. Çalışmada tümörün bazal çapının en önemli risk faktörü olduğu belirtilmiştir.
Literatürde partikül RT uygulanan peripapiller ve parapapiller melanomlu hastaların görme keskinliği, tedavi sonrası parmak sayma ve daha yüksek olanlar %40-50 arasında, 0.1 ve daha yüksek düzey ise %20 oranında belirtilmiştir.[67],[68]
Yüklü partikül RT tedavisinde en sık görülen komplikasyonlar olarak, radyasyon papillopatisi (%35-73),67-69 makülopati (%60),68,69 NVG (%35)70 ve seyrek görülen komplikasyonlar olarak vitreus hemorajisi, katarakt, keratopati ve intraoküler inflamasyonlar bildirilmiştir.[71],[72] Proton RT ile plak RT’nin etkinliğinin karşılaştırıldığı Wilson ve ark., çalışmasında proton RT’de görme kaybının daha çok olduğu ve uzak metastaz gelişim riskinin yüksek olduğu belirtilmiştir. Proton RT sonrası lokal rekürrens oranının, I125 RT ile eşit olduğu, Ru106 RT’den düşük olduğu bulunmuştur. Proton RT’nin daha büyük olgularda tercih edilmesinin uygun olacağı vurgulanmıştır.[73] Desjardins ve ark., geriye dönük bir çalışmasında, 346 (%27.8) küçük çaplı ve daha çok anterior yerleşimli tümör ile 926 (%72.8) büyük boyutlu ve posterior yerleşimli tümöre PRT uygulanmış olup, ort 5 yıllık izlemde küçük ve büyük tümörlerde sırasıyla rekürrens oranları, %3.75 ve %4, ölüm oranı %19.7 ve %22.9, metastaz oranı ise %13.9 ve %20.5 olup, aralarında anlamlı fark bulunmamıştır.[74]
Gamma Knife Radyocerrahi
Koroidal melanomlarda son yıllarda uygulanan diğer bir radyoterapi seçeneği de Gamma Knife Radyocerrahisidir (GKR). GKR, yerleşimi koordinatlarla kesin olarak belirlenmiş hastalıklı dokunun küresel yerleşimli 201 adet kaynaktan gelen gamma ışınları bir noktada odaklanarak yok edilmesini veya büyümesinin durdurulmasını sağlayan tedavi biçimidir.[75]-[77]
Operasyon öncesi çekilen MR, beyin anjiyografisi gibi radyolojik görüntüleme yöntemlerine dayanılarak belirlenen sadece hastalıklı dokunun ışınlanması, normal dokunun korunması ve milimetrik boyutta anatomik seçicilik sağlaması nedeniyle klasik radyoterapiden çok farklı ve çok daha gelişmiş bir tedavi yöntemidir. Radyoterapiden farklı olarak bir seferde daha yüksek dozda tedaviye imkan tanır. Bu etkili tedavi yöntemi ayakta yapılan, genellikle hastanede yatış gerektirmeyen, hastaların belli sürelerle takipte kaldıkları bir süreçtir.[75]
Bir gamma knife tedavi prosedürü 4 temel basamaktan oluşur. Birincisi; çerçeve Takılması (Frame) olup doktora tümör yerinin yüksek kesinlikte gösterilmesini sağlayan stereotaktik kafa çerçevesidir. Ayrıca tedavi süresince başın hareket etmesini engeleyerek normal yapıların ışın almasını engellemektedir.
Tedavi sırasında gözün immobilizasyonu için %0.75 marcaine ve %2 lidocaine ile retrobulber enjeksiyon yapılır. Tedavi uzun sürecek ise rektuslara transkonjuktival sütür geçilir ve çerçeveye bağlanır.[75] İkinci basamak ise çerçeve takıldıktan sonra MRG veya BT’de görüntüler alınmasıdır ve bu görüntüler tümörün yerinin, şeklinin ve boyutlarının belirlenmesinde kullanılır.[33],[77]
Üçüncü basamak, Gamma Knife Tedavi Planlama Yazılımı (Gamma Plan) ile doktor tedaviyi Şekillendirmesidir. Son aşama ise tedavi aşaması olup tedavi başladığında MRG veya BT’deki çekim masalarına benzeyen tedavi masası Gamma Knife’ın içine ilerler ve tedavi başlamaktadır. Tedavi tamamlanır tamamlanmaz çerçeve hastanın başından çıkarılır. Tedavi lezyonun özelliğine göre 1-3 saat arasında sürer.[75]
Brakiterapiye cevapsız büyük üveal melanomlar proton ya da helyum ışın RT ile tedavi edilmekte ama bu tedavi pahalı ve nadir merkezlerde bulunmaktadır. Bazı hastaların gözlerini ve mevcut görmelerini korumak için büyük üveal melanomlarda GKR tercih edilmektedir.[33],[78]
Tedavi sonrası hasta ilk olarak 1. ve 2. hafta görülmeli sonra ilk 6 ay ayda bir, sonrasında 6 ayda bir kontrole çağırılmalıdır. Hasta kontrole geldiğinde tam bir oftalmolojik ve sistemik muayenesi yapılmalı, fundus fotografisi alınmalı, A ve B mod USG yapılmalıdır. Tümörün tedaviye cevabını değerlendirmek için 3, 6, 12, 18, 24 aylarda BT ya da MRG, PET-CT istenmelidir.[33],[34]
Yapılan bir çalışmada tümör çevresinde koryoatrofik skar ile tümör boyutunda küçülmenin görülmesi tümör regresyonu olarak tanımlanmıştır.[79] Tümör regresyonu ilk belirtileri 6 aydan önce görülmezken tedaviden 5 ile 15 hafta sonra erken dönemde radyasyona reaksiyonel olarak tümör stromasında ödeme bağlı tümör maksimum apikal yüksekliği ve/ veya tümör hacminde artış görülebilmektedir.[33],[78]
Kliniğimizde değerlendirilen 15x10 mm çaplı posterior yerleşimli KMM (Resim 1) nedeniyle enükleasyona alterantif GKR uygulanan hastanın, 2 yıllık takibinde kitle boyutlarında küçülme (7x10 mm) izlenirken radyasyon retinopatisi ve metastaz izlenmedi (Resim 2).[80] Cohen ve ark.,81 KMM nedeniyle enükleasyon (118 göz) ya da GKR (78 göz) uygulanan 196 gözü kapsayan geriye dönük çalışmalarında 5 yıllık kümülatif metastazsız sağkalım oranın enükleasyon grubunda %51 GKR grubunda ise %74 olarak bildirilmiştir.
Resim 1: Tedavi öncesi fundus ve USG görüntüleri.
Resim 2: Tedavi sonrası fundus ve USG görüntülerinde küçülme izlenmekte.
Multivariate analizi ile iki tedavi grubu arasında sağkalım oranları arasında istatiksel fark görülmediği rapor edilmiştir.
Sağkalımda tümör lokalizasyonu (silyer cisim tümörleri kötü prognozlu) ve tümör hacminin en etkili faktör oldukları bildirilmiştir. Langmann ve ark., tarafından yapılan bir çalışmada, 52.1Gy yüksek doz ile tedavi edilen 31 kişilik grup ile 41.5Gy düşük doz ile tedavi edilen 33 kişilik bir grup tümör regresyonları açısından karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada tümör regresyonu ile uygulanan marjinal doz arasında anlamlı bir korelasyon olmadığı bildirilmiştir. Ayrıca radyasyona bağlı NVG oranı, düşük doz grupta %9, yüksek dozda ise %48 olarak belirtilirken uygulanan doz arttıkça glokom riskinin de arttığı bildirilmiştir.[82]
GKR ile tedavi edilen büyük koroidal melanomlu 100 hastada görme keskinliğinin tümör lokalizasyonu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Midperiferik yerleşimli tümörlerin %71’inde görme keskinliği stabil iken, arka kutupta olan tümörlerin ancak %19’unda görme keskinliği stabil kalırken, silyer cisim yerleşimli tümörlerin hiçbirinde görme korunamamıştır (Ortalama radyasyon dozu 50Gy). Lokal tümör kontrol oranı %98, total enükleasyon oranı yılda %6.3 olarak rapor edilmiştir.[83]
Bir başka çalışmada %60’ı posterior yerleşimli koroidal melanomlu 100 hastada, ort 40Gy GKR sonrası, 3 yılda lokal tümör kontrol oranı %98, enükleasyon oranı %10 (8 hasta NVG, 2 hasta rekürrens) olarak belirtilmiştir.[84] Literatürde KMM tedavisinde GKR kullanılan çalışmaların analizinde tümör kontrol oranı %83(2) ile %100(85), survival oranı %80(86) ile %100(85), uzak metastaz oranı %3.3(78) ile %15(79), rekürrens oranı %2(78) ile %16(86) ve enükleasyon oranı ise %2 (77) ile %15(79) arasında değişmektedir.
Zehetmayer ve ark.,87 çalışmasında, GKR ile tedavi sonrası radyasyona bağlı yeni asimetrik lens opasiteleri, sekonder glokom (GİB>21 mmHg ve/veya antiglokomatöz tedavi gerektiren), üveit, kirpik kaybı ve eksudatif retina dekolman gelişiminde, tümör lokalizasyonun, yüksekliği ve hacminin, planlanan tedavi hacminin, total radyasyon dozunun ve hasta yaşının güçlü risk faktörleri olduğu belirtilmiştir. 10 Gy/Fraksiyondan fazla yüksek radyasyon dozu, radyasyona bağlı üveit oluşumunda risk faktorü olarak bildirilmiştir.
40-80 Gy arası ortalama 50 Gy radyasyon dozu ile tedavi edilen KMM’li 22 hastanın ortalama 38 aylık izleminde hastaların %84’ünde radyasyon retinopatisi gelişirken bu hastaların %70’inde intraretinal hemoraji, %63’ünde maküler ödem ve kapiller nonperfüzyon, %52’inde sert eksudalar ve daha az sıklıkla mikroanevrizma, neovaskülarizasyon geliştiği açıklanmıştır. Radyasyon ile uyumlu retinal bulgularının 1-22 ay arasında görüldüğü açıklanmıştır. Çalışmada radyasyon dozu ve klinik bulgular arasında korrelasyon olmadığı bildirilmiştir.[76] Langman ve ark.,79 yaptığı çalışmada, tümörde büyümeyi önleyici radyasyon dozu 60-90Gy olarak bildirilirken, NVG gelişiminde risk faktörü, 50 Gy ve daha üstü dozlar ve siliyer cisme lokalize geniş tümör olması, optik nöropati gelişiminde ise 8 Gy ve daha fazla dozlar ve jukstapapiller melanomlar olarak bildirilirken NVG oranı %35, optik nöropati oranı %20 olarak belirtilmiştir.
Literatürde belirtilen radyasyona bağlı komplikasyonlar; optik nöropati oranı %2.8(2) ile %37,(88) NVG oranı %5(78) ile %47,(76) radyasyon retinopatisi oranı %5(78) ile %80,(89) katarakt oranı %2.8(2) ile %45,(89) vitreus hemorajisi oranı %5.7(2) ile %10.4(90), üveit oranı %28(2), ve kuru göz oranı %9(78) olarak belirtilmektedir. Görme açısından değerlendirildiğinde, Dieckmann ve ark.,78 çalışmasında, tedavi öncesi görmesi 0.1 ve üstü olanların oranı %85.5 iken, tedavi sonrası bu hastaların yarısında 0.1’in altına düştüğü bildirilmiştir. Birkaç çalışmada GK’nin azalması, başlangıç geniş tümör yüksekliği, foveaya yakın tümör sınırı ve komplikasyon varlığına bağlanmıştır.[78],[88]
Sonuç olarak KMM’lu hastada tedaviye karar verirken etkili olan faktörler arasında; tümörün boyutu, tümörün lokalizasyonu, extraskleral yayılım varlığı, klinik olarak diğer organlara metastaz varlığı ya da yokluğu, etkilenmiş gözün görme durumu, hastanın yaşı, hastanın genel sağlık durumu, eldeki mevcut tedavi imkanları, hastanın ve doktorun kişisel tercihleri yer almaktadır.[2],[36],[84],[85] GKR tedavisi, büyük çaplı KMM’lerde, enükleasyona alternatif tedavi seçeneği olarak gözün ve mevcut olan görmenin korunması amacıyla tercih edilebilecek bir yöntem gibi gözükmektedir.
KAYNAKLAR/REFERENCES