GİRİŞ
Yırtıklı retina dekolmanı (YRD), vitreus traksiyonuna sekonder olarak nörosensoryel retinada gelişen tam kat defektten (bir veya birden fazla yırtık veya delikten) giren vitreus sıvısının nörosensoryel retinayı retina pigment epitelinden ayırması sonucu gelişir. Mümkün olan en kısa sürede tedavi edilmesi gereken göz acillerinin başında gelir. Cerrahinin mümkün olan optimal koşullarda, uygun hastada uygun yöntemi uygulayabilecek tecrübeli bir cerrah tarafından yapılması sonuç başarısında önemlidir. Cerrahi enstrümanlar ve tekniklerin gelişmesiyle cerrahi başarı yüzyılın başında yüzde 0?lardan günümüzde %100?lere yakın oranlara ulaşmıştır. Ömrün uzaması, katarakt ameliyatının uygulanmasının yıllar içinde çok artması YRD görülme sıklığını da yıllar içinde arttırmıştır.[1]

YRD için tedavi seçenekleri arasında pnömotik retinopeksi (PR), skleral çökertme (SÇ) ve pars plana vitrektomi (PPV) vardır. Son yıllarda SÇ?ye göre PPV daha çok tercih edilse de PR?de hasta seçim kriterlerinin daha net olması ve uygulanmasının daha kolay olması nedeniyle hala kullanım alanı olan değerli bir yöntemdir.

PR?de amaç vitreus boşluğuna verilen gaz baloncuğunun yardımıyla retinanın yatışmasının sağlanması ve yırtık et rafına lazer ve/veya kriyopeksi uygulanmasıdır. İlk olarak Ohm 1911?de göz içi hava vermiş[2] 1930?larda Rosengren tarafından bu yöntem yeniden gündeme getirilmiştir.[3] Ancak Hilton ve Grizzard 1986?da deneyimlerini yayınlayana kadar bu yöntem retina cemiyetinin dikkatini çekmemiştir.[4] İspanya?dan D.A. Domiguez, Almanya?dan Ingrid Kreissig ve Amerika?dan Harvey Lincoff PR?nin uygulanmasında önemli rol oynamışlardır.[5,6] Aslında 1982?de Linkoff ilk defa hızla emilen Xenon gazını intravitreal olarak uygulayıp uygun pozisyonla sub-retinal sıvının emildiğini ve dekolmanın yatıştığını yayınlamıştır.[7] Linkoff kriyopeksi de uygulamış olsaydı teknik sadece onun adıyla anılabilirdi.

Günümüzde pnömotik retinopeksi ile ilgili bilgilerimizin önemli bir kısmını bu konuda en fazla deneyimi olan Tornambe?nin 1985-95 yılları arasında bu tekniği uyguladığı ve 1997?de yayınlanan 302 hastalık çalışmasından almaktayız.[8]

Retina dekolmanı olan gözlerde ameliyatın amacı retinayı yeniden yatıştırmaktır. Bunu sağlayan cerrahi seçeneklerden biri olan PR uygulaması kolay, subkonjonktival veya topikal anestezi ile muayenehane şartlarında da yapılabilen, refraktif değişikliğe ve şaşılığa neden olmayan maliyeti düşük, güvenli bir cerrahi yöntemidir.

PR uygulanacak hastanın tedaviye uyumu, postoperatif dönemde uygun baş pozisyonunda durmasını engelleyecek bir hastalığının olmaması tedavi başarısında önemlidir. Yırtığın yeri, dekolmanın yerleşimi, proliferatif vitreoretinopati (PVR) mevcudiyeti, lensin durumu, gözün aksiyel uzunluğu ve glokom varlığı önemli parametrelerdir.

Retina dekolmanında ameliyat ile elde etmek istediğimiz şey hastanın dekolman öncesi görmesine tekrar kavuşmasını sağlamaktır. Bunu başarmak için retinayı yeniden yatıştırmak birinci şart olmakla birlikte çalışmaların çoğu başarı olarak ?tek ameliyat başarısı??nı değerlendirmektedir. PR?de tek ameliyat başarısı %54-82, sonuç başarı oranı ise %94-100 arasında değişmektedir.[8-15] Aslında hasta sonuçta kaç ameliyat geçirdiğinden çok görmesinin düzelmesiyle ilgilenir. Görme keskinliği ile görmenin aynı şey olmadığını düşünen Tornambe pnömotik retinopeksinin başarılı olması durumunda ameliyat öncesi görmeye ulaşılmasının mümkün olması nedeniyle pnömotik retinopeksiyi özel bir yere koymaktadır. Tekniğe karar verilirken görmenin yeniden kazanılmasının yanında ameliyatın güvenliği, göz ve hastanın morbiditesi de diğer önemli faktörlerdir. Muayenehane koşullarında subkonjonktival anesteziyle yapılabilen pnömotik retinopeksinin refraktif değişikliğe ve motilite problemlerine neden olmaması önemli avantajlarındandır. Tornambe pnömotik retinopeksinin uygun endikasyonlarda kullanıldığında, başarılı olmadığı durumlarda da zamanında ve doğru teşhis edilip uygun tedavinin uygulanması halinde en güvenli dekolman cerrahisi olduğunu düşünmektedir. PR veya SÇ cerrahisi geçirmiş ve sonuç görme keskinlikleri arasında fark olmayan hastalar üzerinde yapılan ve görme ile ilişkili yaşam kalitesini değerlendiren bir anket çalışmasında yöntemler arasında fark bulunmazken, hastalara yeniden cerrahi geçirmek zorunda kalsalar hangi cerrahi yöntemi seçecekleri sorulduğunda %56?sı PR?yi seçmiştir. Bu cevap da aslında uygulaması daha kolay olan bu yöntemin hasta yönünden de daha tercih edildiğini gösteren bir durumdur.[16]

Tabii ki aşırı kriyopeksi uygulanması ve tekrar ameliyat için bir veya iki hafta beklenmesi durumunda enflamasyon, pucker oluşması ve PVR kaçınılmaz olacaktır. Oysa yöntemin başarılı olup olmadığına ikinci veya üçüncü günde karar vermek mümkündür. Kriyopeksi kullanılmazsa ve başarısız gözler erken ameliyat edilirse hastaya zarar verilmemiş olunur. Maliyet açısından da pnömotik retinopeksi oldukça avantajlı bir yöntemdir.

Tornambe?nin çalışmasında retinal yırtıkların yeri, tipi ve sayısı, latis dejenerasyonu, makülanın dekole olup olmaması, subretinal sıvının miktarı, fakik lensin varlığı, arka kapsülün durumu, ameliyat öncesi görme, hastanın yaşı, kullanılan gazın tipi ve volümü, retinopeksi yöntemi, sayısı değerlendirilmiştir. Ameliyattaki ve ameliyat sonrası komplikasyonlar, yeni veya gözden kaçan yırtıklar, PVR, reoperasyonlar, anatomik başarı ve görme keskinliği açısından değerlendirmeler yapılmıştır. Uygun vaka seçimi ve en başarılı teknik değerlendirilip, maliyet analizi yapılmıştır.

Vaka seçiminde göre olgular iki büyük gruba ayrılmıştır. Birinci grup klinik çalışma grubu (KÇG) olup Hilton ve Grizzard tarafınan tanımlanan kriterlere uyan hastalardan oluşmuştur. PVR olmayan, ortamın saydam olduğu, bir yırtık veya bir saat kadranını aşmayan alanda birden fazla yırtığın olduğu, yırtıkların fundusun 2/3 üst kadranında yer aldığı gözler bu gruba alınmıştır. 3 saat kadranını aşmayan latis dejenerasyonu varlığı, psödofaki, herhangi boyuttaki retina dekolmanı gruba dahil edilmiştir (Figür 1). İdeal olgular saat 12 civarında yerleşimli, tek yırtıklı, lokalize dekolmanlı ve makulanın yatışık olduğu vakalardır. (Resim 1).

Figür 1: Klinik çalışma grubu kriterleri: Ortamın saydam oluğu, PVR olmayan retina dekolmanı, bir saat kadranını aşmayan bir veya daha fazla yırtık varlığı. Yırtıklar 2/3 üst yarıda yerleşimli. 3 saat kadranını aşmayan latis dejenerasyonu, pseudofak ve tutulumun miktarının önemli olmadığı dekole alan kriterlere dahil olabilir. Subretinal sıvı miktarı önemli değildir ancak dekolman yırtıktan en az 3 optik disk çap alana uzanmalıdır.[8]

Resim 1: Pnömatik retinopeksi için ideal olgu saat 12 de tek yırtıklı lokalize dekolmanlardır. Böyle bir olgumuzun PR öncesi ve sonrası görülmektedir.

Bu kriterleri aşan hastalar ikinci grubu oluşturmuştur. Bir saatten fazla alanı tutan yırtık veya yırtıkların varlığı, inferiyor yırtık, Evre C2 (2 kadrana kadar retinal fold)?ye kadar PVR varlığı ve vitreus hemorajisi gibi tüm retinanın değerlendirilmesine engel olan ortam opasitesinin varlığı gibi.

PR tekniği başlarda kriyopeksinin ardından vitreusa gaz enjeksiyonu ve bazı vakalarda parasentez yapılması şeklindeyken zamanla evrim geçirmiştir. İndirekt lazer ile yatışık alanlara dağınık tarzda ora serrata ve vitreus bazı arasına lazer uygulanmıştır. Dekole alanda subretinal sıvı fazlaysa yırtıklara kriyo uygulanmıştır. Parasentezi takiben 0.5 cc SF6 büyük yırtıktan uzak alandan pars planadan enjekte edilmiştir. Hastaya 24-48 saat gaz baloncuğu yırtığı tampone edecek şekilde pozisyon verilmesini takiben retina yatışırsa 360 derece lazer tamamlanmıştır. Pozisyonun 3-5 gün boyunca günün en az 16 saati korunması sağlanmıştır. Gaz gözden kaybolana kadar okuma dahil aktiviteler kısıtlanmıştır.

\"Bizim uygulama teknigimizde asla kriyo yapmıyoruz, önce yatışık alanlara lazer uyguladıktan sonra göz içine gaz (0.5 cc SF6 veya 0.3 cc C3F8) enjekte ediyoruz. Ertesi gün yatışık alanlara ve yırtık etrafına lazer yapıp en kısa sürede 360 derece lazer fotokoagulasyonu tamamlıyoruz\" (Resim 2 ve 3).

Resim 2: Teknik olarak önce yatışık alanlara lazer uygulayıp, göziçi gaz enjekte ediyoruz.

Resim 3: Ertesi gün de yırtık etrafına ve diğer yatışık alanlara lazer uygulayıp hızla 360 derece lazeri tamamlıyoruz.

Anatomik başarısını etkileyen olumlu faktörler
360 derece periferal lazer yapılması, fakik olma, tek retinal yırtık olması, dekolmanın tutulum alanının az olması ve KÇG kriterlerine uyan hastalardır. PR başarısı zamanla ve deneyimin artması ile artmıştır. İlk 100 vakada başarı oranı% 54, ikinci 100 vakada %72 ve son 102 vakada %78 olarak bildirilmiştir.

Vaka seçimi ve teknik göz ardı edilirse tek ameliyat başarısı 302 göz için %68?dir. Cerrahi olmayan diğer yöntemler eklendiğinde lazer, kriyo, yeniden gaz enjeksiyonu gibi, başarı oranı %78?e çıkmıştır. Skleral çökertme ve/veya vitrektomi gibi ek cerrahi girişimle sonuç başarı %95?i bulmuştur. KÇG kriterlerini karşılayan alt grup analiz edildiğinde fokal lazer yapılan grupta (Figür 2) başarı %63 iken 360 derece lazer yapılan grupta (Figür 3) başarı %91 saptanmıştır.

Figür 2: Pnömotik retinopekside fokal tedavi. A. At nalı yırtık ve superiyor retina dekolmanı B.Retinal yırtığa kriopeksi uygulaması yapılmakta C.Gaz baloncuğu enjekte edilip hastaya pozisyon verilmekte D.Baloncuk genleşip yırtığı örtmekte E.Subretinal sıvı emilmekte F.Baloncuk emilmekte.[8]

Figür 3: Pnömotik retinopekside 12 saat kadranına retinopeksi yapılması. A: Yatışık retina alanlarına vitre bazı ve ora serrata arasına skatter lazer uygulanması B: Gaz enjeksiyonu ve hastaya pozisyon verilmesi C: Superiyor retina yatıştığında lazerin tamamlanması Eğer lazer tedavi alanında yeni bir yırtık gelişir (saat 6?da olduğu gibi) dekolman gelişmeyecektir.[8]

Tek ameliyat başarısında etkili olmayan faktörler şunlardır; yırtığın tipi, latis dejenerasyon varlığı (3 saat kadranını aşmayan), gazın tipi, volümü, retinopeksi tipi (kriyo veya lazer). Cinsiyet, gaz enjeksiyonunun kriyopeksi öncesi veya sonrası yapılması da sonucu etkilememiştir.

Görmeyi olumlu etkileyen faktörler
Tek cerrahi başarısı, daha iyi başlangıç görme keskinliği, makülanın yatışık olması, makülanın bir haftadan daha az süre dekole olması ve yaşın genç olmasıdır. Ameliyatın 6. ayında 20/40 üzeri görme düzeyi tek ameliyatla başarılı olanlarda %86 iken birden fazla ameliyat geçirenlerde %52 olarak saptanmıştır.

Retina dekolmanının özelliğine göre tek ameliyat başarısı en yüksek %97 olarak tanımlanmış olup bu hastaların özellikleri şöyle saptanmıştır; dekole retina oranının %25?ten az olması, fundusun 2/3 üst yarısında ve bir saat kadranından az alanı tutan tek yırtık yırtık varlığı, fakik olma, ortamın saydam ve PVR?ın evre B?den az olması ve 360 derece retinpopeksinin tamamlanmasıdır. Dekole retina alanının %50?den fazla olması durumunda başarı %10, 2?den fazla yırtığın olması durumunda %10, hastanın psödofak veya afak olması durumunda %10 ve tedavide sadece fokal retinopeksi yapıldıysa %20 azalmaktadır (Tablo 1).

Tablo 1: Retina dekolmanının özellikleri ve muhtemel tek ameliyat başarı oranı.[8]

Ameliyata bağlı komplikasyonlar arasında ön hyaloidin önüne Petit boşluğuna gaz verilmesi en sık rastlanan komplikasyondur. Gaz vitre içine daha derine ön hyaloidi penetre edilerek bu komplikasyonun önüne geçilebilir. Vitreusa çok sayıda küçük gaz kabarcığı şeklinde gazın verilmesi (fi sh eggs), gazın konjonktiva altına, ön kamaraya veya retina altına kaçması, göz içi basıncında artış, enjeksiyon yerinden vitreus inkarserasyonu, hifema, vitreus veya retina hemorajisi görülebilen komplikasyonlardandır.

Ameliyat sonrası en sık rastlanan komplikasyonlar yeni yırtık oluşması veya gözden kaçan yeni yırtık, PVR, retina altında gaz, nüks retina dekolmanı, epiretinal membran, yırtığın yeniden açılması, vitreus bulanıklığı, göz içi basınç artışı, santral retinal arter tıkanıklığı, endoftalmi, katarakt, suprakoroidal gaz, maküla deliği, kistoid maküla ödemi, iskemik optik nöropatidir. Aslında yeni yırtık ile gözden kaçan yırtık ayrımını yapmak önemlidir. Eğer retina hiç yatışmadıysa ve yeniden operasyon yapılırken dekole alanda yırtık saptandıysa buna gözden kaçan yırtık demek, yeni bir yırtık saptanması durumunda ise yeni yırtık denmesi daha uygun bulunmuştur. Bu tanımı kullanınca vakaların %16 yeni yırtık %14 ise gözden kaçan yırtık saptanmıştır. Yeni yırtık oluşumu ile gaz miktarı, gaz tipi ve süresi arasında bağlantı bulunmamıştır. Yeni yırtık oluşması ve dekolmanın nüksü arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için yapılan analizde reoperasyonların %70?i ilk ayda %87?si ise ilk 3 ayda yapıldığı görülmüştür.

Amerikan Akademinin Retina Uzmanları ile yaptığı bir anket çalışmasında (The Preferences and Trends (PAT) surveys by the American Society of Retina Specialists) 2012 yılında yapılan PAT survey?de 3 D miyop, fakik, üst yarı dekolmanı, ekvator önünde superiyor yerleşimli tek yırtığı olan maküla tutulumu olmayan vakada tercihleri sorulduğunda %25 SÇ, %21 PPV, %7 PPV+SÇ ve %46 PR olarak belirtmişlerdir.

2013 yılında yine benzer özelliklerde fakat psödofakik vaka için görüş sorulduğunda %8 SÇ, %53 PPV, %13 PPV+SÇ ve %25 PR tercihlerinde bulunmuşlardır. Tüm bu veriler öğrenilme eğrisi bir sanat dalı gibi zahmetli ve uzun olan SÇ nin giderek daha az tercih edildiğini, PPV?nin daha çok tercih edildiğini ama PR?nin de hala RD tedavisinde önemli bir yeri olduğunu göstermektedir.[17]

PR uygun vakalarda kullanıldığında hızlı görsel rehabilitasyon sağlayan, minimal invaziv ve maliyeti düşük bir yöntemdir. Başarılı olmadığı durumlarda da erken yapılan ek cerrahiler ile sonuç başarısını arttırmak mümkündür. Her hasta kendi özelliklerine göre değerlendirilmeli ve endikasyonu olduğunda kullanımının hem uygulayan hem de hasta açısından oldukça avantajı olduğu unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR / REFERENCES